URZĄD MIASTA BIAŁOGARD ul. 1 Maja 18
WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ – tel. 943125004	GK-11

Białogard, dnia .......................................
BURMISTRZ BIAŁOGARDU
WNIOSEK
O WSTĄPIENIE W NAJEM LOKALU PO ŚMIERCI NAJEMCY

Niniejszym wnoszę o potwierdzenie wstąpienia w najem lokalu mieszkalnego Nr ……. położonego w budynku przy ul. …………………….…… w Białogardzie po śmierci jego dotychczasowego najemcy Pana/Pani …………………………………..….………………………………................................................
mojej/mojego  ………………………………………………………………………………………………….
( (Pokrewieństwo wnioskodawcy do najemcy)

1.	DANE WNIOSKODAWCY :

1.	Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................
2.	Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………….
3.	Adres poprzedniego miejsca zamieszkania: ………………………………………………………………...........
 (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość)

4.	Stan cywilny wnioskodawcy:            1) żonaty/mężatka*,    2) kawaler/panna*, 
                                                                    3) rozwiedziony/(a)*,  4) wdowiec/wdowa* *Niepotrzebne skreślić 

2.	UZASADNIENIE WNIOSKU:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………….czytelny podpis wnioskodawcy

OŚWIADCZENIA :
1.	Art. 233 § 1 i § 6 Kodeksu karnego tj. „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
2.	Składając osobiście niniejszy wniosek oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość wszystkich danych i informacji zamieszczonych we wniosku.
3.	Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego ani żadna z osób wspólnie ze mną zamieszkujących.

4.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez administratora danych osobowych – Urząd Miasta Białogardu – dotyczących mojej osoby i osób ujętych we wniosku w zakresie niezbędnym do załatwienia sprawy. 

............................................................
   (czytelny podpis wnioskodawcy)
ADNOTACJE URZĘDOWE

1.	Potwierdzenie zameldowania wnioskodawcy oraz osób wspólnie zamieszkujących lokal

l.p.	Imię i nazwisko
	Data zameldowania	Pobyt stały/czasowy	
1				
2				
3				
4				
5				
6				

 Ilość osób zameldowanych na pobyt stały: ................ , czasowy: ..............

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, informuję, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Białogardu, ul. 1 Maja 18, kod pocztowy 78-200, 
e-mail: um.sekretariat@bialogard.info, tel. 94 312 23 10.
Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych: Urząd Miasta Białogard, ul. 1 Maja 18, kod pocztowy 78-200, adres e-mail iodumb@bialogard.info, nr telefonu 94 312 97 12.

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO 
w celu przeprowadzenia procedury rozpatrywania wniosku oraz wykonania niezbędnych czynności do zawarcia umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta z wnioskodawcą, jak i wywiązania się 
z obowiązków Miasta w zakresie gospodarowania mieszkaniowym zasobem Miasta określonych ustawą z dnia 
21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1234 i 1496) , tj.: 
- zrealizowania wstąpienia w najem osób uprawnionych po śmierci najemcy bądź po opuszczeniu lokalu przez dotychczasowego najemcę;

Odbiorcą Pani/Pana Danych osobowych są:
a)	organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
b)	inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Miastem Białogard (Urzędem Miasta Białogard) przetwarzają dane osobowe, dla których administratorem jest Burmistrz Białogardu, w tym: operator pocztowy, firmy serwisujące programy komputerowe, oraz instytucje finansowe - w przypadku zawarcia umowy najmu.

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów zgodnie 
z przepisami prawa, w tym instrukcją kancelaryjną lub wewnętrznymi regulacjami administratora, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia po okresie przechowywania wymaganym przez przepisy prawa, ograniczenia przetwarzania.

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO.

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, gdyż przesłanką przetwarzania danych osobowych jest przepis prawa (art. 6 ust 1 lit c).

Nie jest Pani/Pan zobowiązany do podania danych osobowych w celu zrealizowania wstąpienia w najem po śmierci najemcy bądź po opuszczeniu lokalu przez dotychczasowego najemcę, jednak niepodanie danych skutkować będzie niezawarciem umowy najmu i negatywnym rozpatrzeniem sprawy.

Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również nie będą profilowane.