URZĄD MIASTA BIAŁOGARD ul. 1 Maja 18
WYDZIAŁ OCHRONY ŚRODOWISKA
 tel. 94 35 79 161	OŚ-01a

                                                                                                         …………………............,............................
                                                                                                                                                                                (miejscowość)                             (data)

BURMISTRZ BIAŁOGARDU 
ZGŁOSZENIE 
ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW/A/ ⃰ )  
1. Imię   i  nazwisko wnioskodawcy  ⃰  ⃰⃰⃰⃰ ) : 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Oznaczenie nieruchomości, z której  drzewo/a  ma/ją być usunięte:
1)	numer ewidencyjny działki i obrębu:
................................................................................................................................................................2)   adres, jeżeli nieruchomość go posiada:
       ................................................................................................................................................................
4.	Liczba drzew, które mają być usunięte:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….

                ………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
⃰ )  niepotrzebne skreślić,
Uwaga!  
 ⃰⃰⃰⃰⃰  ⃰⃰⃰⃰ ) Zamiar usunięcia drzewa jest obowiązany zgłosić właściciel nieruchomości, będący osobą fizyczną,
       który zamierza usunąć drzewo na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej,
       jeżeli obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 5 cm przekracza: 
         a) 80 cm  - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego, 
               b) 65 cm  - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
               c) 50 cm  - w przypadku pozostałych gatunków drzew.        
												
Do zgłoszenia należy dołączyć rysunek albo mapkę określająca usytuowanie drzewa na nieruchomości.

Podstawa prawna dokonania zgłoszenia:
Art.  83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2020 r. poz. 55, z późn.zm.). Zgłoszenie jest zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie cz. III ust. 44 kol. 4 pkt 6 załącznika do ustawy z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej( Dz. U. z 2019 r. poz. 1000, z późn. zm.).