Białogard, ...........................
      		
                                                       BURMISTRZ
                                                             B I A Ł O G A R D U

WNIOSEK
o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

1. Wnioskodawca 

......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)

2. Adres wnioskodawcy 

.......................................................................................................................................................

Kod pocztowy …………………………  Miejscowość ……………………………...………..

Kontakt (nr telefonu) ………………………………………………………………………….

NIP ………………………………………  PESEL …………………………………...………

3.  Nieruchomość, na której znajdują się wyroby zawierające azbest: 

3.1. Położenie nieruchomości ………………………………………..………………………………………………….………

3.2.Tytuł prawny do nieruchomości……………………………………......…………………

3.3. Rodzaj  obiektu (mieszkalny, gospodarczy)..……………………………………………

4.  Rodzaj i ilość wyrobów zawierających azbest, które znajdują się na nieruchomości  
      i planowane są do usunięcia

…………………………………………………………………………………………………...
 
…………………………………………………………………………………………………...

									  .........................................
										  /Podpis/

Załączniki:
1)	ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest,  
2)	oświadczenie, że nieruchomość z której będą usuwane wyroby zawierające azbest, nie jest wykorzystywana na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej,
3)	potwierdzona kopia zgłoszenia do Starostwa Powiatowego w Białogardzie  robót niewymagających pozwolenia na budowę  dotyczących  usunięcia wyrobów zawierających azbest wraz z  wymaganymi  załącznikami.

Załącznik nr 1
OCENA
stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: 
......................................................................................................................................................
Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: 
......................................................................................................................................................
Rodzaj zabudowy1):..................................................................................................................... 
Numer działki ewidencyjnej2): ....................................................................................................
Numer obrębu ewidencyjnego2): ................................................................................................
Nazwa, rodzaj wyrobu3): .................................................................................................................................................... 
Ilość wyrobów4): .........................................................................................................................
Data sporządzenia poprzedniej oceny5): ....................................................................................

Grupa/ nr	Rodzaj i stan wyrobu	Punkty	Ocena	
1	2	3	4	
I	Sposób zastosowania azbestu			
1	Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 	30		
2	Tynk zawierający azbest	30		
3	Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m3) 	25		
4	Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 	10		
II	Struktura powierzchni wyrobu z azbestem			
5	Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien	60		
6	Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien	30		
7	Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach	15		
8	Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń	0		
III	Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem			
9	Wyrób jest przedmiotem jakichś prac	30		
10	Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 	15		
11	Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne	10		
12	Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne	10		
13	Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne	0		
IV	Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych			
14	Bezpośrednio w pomieszczeniu	30		
15	Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem	25		
16	W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 	25		
17	Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 	20		
18	Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 	10		
19	Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym	5		
20	Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 	0		
V	Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej			
21	Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców	40		
22	Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 	30		
23	Czasowe (np. domki rekreacyjne) 	15		
24	Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 	5		
25	Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 	0		
SUMA PUNKTÓW OCENY		
STOPIEŃ PILNOŚCI		

UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty 
z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: 
Stopień pilności I od 120 punktów 
wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie 
Stopień pilności II od 95 do 115 punktów 
wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku 
Stopień pilności III do 90 punktów 
wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat 

.............................................                                                        
                                                                  ..............................       .............................................
oceniający Właściciel/ Zarządca                   (miejscowość, data)          (adres lub pieczęć z adresem)
(nazwisko i imię) (podpis) 

Objaśnienia: 
1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 
2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 
3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: 
- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, 
- płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, 
- rury i złącza azbestowo-cementowe, 
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, 
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, 
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, 
- szczeliwa azbestowe, 
- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, 
- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, 
- papier, tektura, 
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 
4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 
5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena".

              Załącznik nr 2

							……………………….., dnia …………..

……………………………………..

………………..……………………
(imię i nazwisko osoby fizycznej lub
 nazwa wspólnoty mieszkaniowej, 
 spółdzielni mieszkaniowej)

…………….……………………….

…………….……………………….
        (adres wnioskodawcy) 

O Ś W I A D C Z E N I E

	Oświadczam, że nieruchomość położona w Białogardzie przy ul. …………………………, obejmująca działkę oznaczoną numerem ewidencyjnym …………….. w obrębie ………………, z której będą usuwane wyroby zawierające azbest, nie jest wykorzystywana na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447, z późn. zm.).

								……………………………………
									   ( podpis )