Godzina przyjęcia   zawiadomienia:
……………………………
(wpisuje osoba rejestrująca 
 wniesienie zawiadomienia)                                                                                                                                                            

.....................................

                                                                                                     Białogard, dnia ................................................

Zintegrowane Centrum Zarządzania Kryzysowego

ZAWIADOMIENIE O ZGROMADZENIU w TRYBIE UPROSZCZONYM

I.   ORGANIZATOR ZGROMADZENIA  (WYŁĄCZNIE OSOBA FIZYCZNA)

1.	Imię i nazwisko:............................................................................................................................................

2.	PESEL:...............................................................................................................................................................

3.	Rodzaj i numer dokumentu tożsamości 

      ...............................................................................................................................................................................
      (dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL)

4.	Telefon/tel. kom. umożliwiający kontakt:..........................................................................................

5.	Adres e-mail:..................................................................................................................................................

6.	Data zgromadzenia:...................................................................................................................................

7.	Godzina rozpoczęcia i czas trwania zgromadzenia:........................................................................

         ...........................................................................................................................................................................

8.	Przewidywana liczba uczestników:.......................................................................................................

9.	Miejsce zgromadzenia:...............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

10.	Trasa przejścia, jeżeli przewiduję się zmianę miejsca w czasie trwania zgromadzenia ze wskazaniem miejsca zakończenia zgromadzenia (trasa nie może powodować utrudnień w ruchu drogowym)................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

11.	Ewentualne zagrożenia, które w ocenie organizatora mogą pojawić się w trakcie zgromadzenia.................................................................................................................................................
        .............................................................................................................................................................................

                                                                                                               ....................................................................................                                                                                                              (czytelny podpis osoby przyjmującej zawiadomienie)