URZĄD MIASTA BIAŁOGARD ul. 1 Maja 18
WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ – tel. 94 357 91 42 i 94 357 91 43	GK-15	

Białogard, dnia………………………
………………………………………………………..
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………………………
Adres korespondencyjny/zamieszkania
………………………………………………………………
Telefon 
BURMISTRZ BIAŁOGARDU

WNIOSEK 

         O REMONT LOKALU WE WŁASNYM ZAKRESIE I NA WŁASNY KOSZT

         Wnoszę o zakwalifikowanie mnie do wykonania remontu kapitalnego lokalu mieszkalnego:
1.	 ……………………………………………………………………... w Białogardzie 
2.	……………………………………………………………………… w Białogardzie 
3.	……………………………………………………………………… w Białogardzie 
4.	……………………………………………………………………… w Białogardzie 
5.	……………………………………………………………………… w Białogardzie 
     kapitalny remont przedmiotowego lokalu zobowiązuję się wykonać we własnym zakresie i na własny koszt.

Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
							Białogard,  dnia ………………………….

................................................................
  (imię i nazwisko składającego deklarację)

...............................................................
 (dokładny adres)

            Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego za okres 
                 	
                             (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

                             Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Lp.
	
Imię i nazwisko	
Data urodzenia	
Stopień pokrewieństwa	

1.

		
Wnioskodawca	

2.

			

3.

			

4.

			

5.

			

6.

			

7.	

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1)
	
Miejsce pracy - nauki 2)	
Źródła dochodu	
Wysokość dochodu w zł	
  1.	

	

2.

			

3.

			

4.

			

5.

			

6.

			
7.	

	
Razem dochody gospodarstwa domowego

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi	zł 
to jest miesięcznie 	 zł

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, 
a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

        ............................................                                                                                        ...................................................
         (podpis przyjmującego)                                                                                             (podpis składającego deklarację)

I.	OŚWIADCZENIA

1. Art. 233 § 1 i § 6 Kodeksu karnego tj. „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub 
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

2. Składając osobiście niniejszy wniosek oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość wszystkich danych i informacji zamieszczonych we wniosku.
……………………………………………….
(podpis – imię i nazwisko wnioskodawcy)

3. Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego ani żadna z osób wspólnie ze mną zamieszkujących.
……………………………………………….
(podpis – imię i nazwisko wnioskodawcy)

4. (*) Składając osobiście niniejszy wniosek oświadczam, że zobowiązuję się do opuszczenia i opróżnienia z osób 
i rzeczy lokalu mieszkalnego stanowiącego lokal nr........ położonego w budynku przy ul....................................................w Białogardzie, którego jestem najemcą i wydania go podmiotowi, który w imieniu Miasta zarządza tym budynkiem, najpóźniej w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy najmu lokalu na podstawie niniejszego wniosku.
....................................................................
(podpis – imię i nazwisko wnioskodawcy)

5. Oświadczam/amy, iż zapoznałem/am się ze stanem technicznym ww. lokalu oraz, że jest mi znany zakres koniecznych do wykonania prac remontowych w tym/(ch) lokalu/(ach), a także szacunkowy koszt tych robót.

..................................................................
(podpis – imię i nazwisko wnioskodawcy)

6. Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby i osób ujętych we wniosku w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i załatwienia sprawy zakwalifikowania mnie do wykonania remontu lokalu mieszkalnego na własny koszt i we własnym zakresie (art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)).

1.…………………….…..,                                                           2…………..…………....…, 
(podpis – imię i nazwisko)                                                             (podpis – imię i nazwisko)  

3……..……..…………....,                                                            4……………….……….
(podpis – imię i nazwisko)                                                             (podpis – imię i nazwisko)

II.	ADNOTACJE URZĘDOWE
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych z klauzulą zgody na przetwarzanie szczególnej kategorii danych osobowych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, informuję, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Białogardu, ul. 1 Maja 18, kod pocztowy 78-200, e-mail: um.sekretariat@bialogard.info, tel. 94 35 79 100.
Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych: Urząd Miasta Białogard, ul. 1 Maja 18, kod pocztowy 78-200, adres e-mail iodumb@bialogard.info, nr telefonu 94 35 79 213.

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO i w szczególnych przypadkach na podstawie  art. 9 ust. 2 lit. a RODO w celu przeprowadzenia procedury rozpatrywania wniosku oraz wykonania niezbędnych czynności do zawarcia umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta z wnioskodawcą, jak 
i wywiązania się z obowiązków Miasta w zakresie gospodarowania mieszkaniowym zasobem Miasta określonych ustawą z dnia 
21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2019 r. poz. 1182 i 1309), tj.: 
przeprowadzenia procedury rozpatrywania wniosku o zamianę lokali 
przeprowadzenia procedury rozpatrywania wniosku o wykonanie remontu lokalu we własnym zakresie i na własny koszt

Odbiorcą Pani/Pana Danych osobowych są:
a)	organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
b)	inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Miastem Białogard (Urzędem Miasta Białogard) przetwarzają dane osobowe, dla których administratorem jest Burmistrz Białogardu, w tym: operator pocztowy, firmy serwisujące programy komputerowe, oraz instytucje finansowe - w przypadku zawarcia umowy najmu.

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów zgodnie z przepisami prawa, 
w tym instrukcją kancelaryjną lub wewnętrznymi regulacjami administratora, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia po okresie przechowywania wymaganym przez przepisy prawa, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, ale tylko w przypadku, gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, a nie na podstawie przepisów uprawniających administratora do przetwarzania tych danych. 

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO.

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest:
a)	wymogiem dobrowolnym, gdy przetwarzanie szczególnej kategorii danych osobowych odbywa się na podstawie zgody pozyskanej od osoby, której dane dotyczą (art. 9 ust. 2 lit. a) RODO, 
b)	wymogiem ustawowym w sytuacji, gdy przesłanką przetwarzania danych osobowych jest przepis prawa (art. 6 ust 1 lit c).

Nie jest Pani/Pan zobowiązany do podania danych osobowych w celu przeprowadzenia procedury rozpatrywania wniosku o zamianę lokali lub o wykonanie remontu lokalu we własnym zakresie i na własny koszt, jednak niepodanie danych skutkować będzie niezawarciem umowy najmu oraz  negatywnym rozpatrzeniem sprawy.
Odmowa zgody na przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych może skutkować błędną oceną przez organ przesłanek do zawarcia umowy najmu.

	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również nie będą profilowane.

*Zgoda na przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych dotycząca osób dostarczających informacje o …………………………………………………………………………………………... 

Po zapoznaniu się z powyższą klauzulą informacyjną wyrażam zgodę na przetwarzanie szczególnej kategorii danych osobowych w w/w celu.
                                                                                                                                                                                                          ……………………………………………….
                  							         Własnoręczny podpis

*wypełnia osoba dostarczająca szczególne kategorie danych osobowych.

                               	   OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja .................................................................... urodzony(-na) ....................................................
                               (imię i nazwisko)

                               
oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się:
I. Nieruchomości:
– mieszkanie – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
– dom – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
– gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
– inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II. Składniki mienia ruchomego:
– pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
– maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

– inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III. Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
– papiery wartościowe – wartość szacunkowa:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości**).
.................................	
(podpis)	

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.  
...........................................	.................................	
(miejscowość, data)	(podpis)	
*) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.
**) pobliskiej miejscowości – należy przez to rozumieć miejscowość położoną w powiecie, w którym znajduje się lokal, lub powiecie graniczącym z tym powiatem.

Białogard   ……………………………

            (data: rok, miesiąc, dzień)

OŚWIADCZENIE

Ja ………………………………………………….. zam. ……………………………………
                (imię i nazwisko)   			              (ulica, numer domu, numer lokalu)

w ………………………………………………………..
( miejscowość )
świadomy/a  odpowiedzialności  karnej  z  art. 233 § 1  Kodeksu karnego oświadczam, że 
w okresie od …………………………… do ……………………….. utrzymywałem/am się z :
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Poza w/w dochodami nie uzyskałem/am żadnych innych dochodów. 
Jednocześnie oświadczam, że kwota świadczonych przeze mnie alimentów na rzecz innych osób w wyżej wskazanym okresie wyniosła …………………………….. .*  

            ……………………………………………
						                  (czytelny podpis: nazwisko i imię)

* wypełnić w przypadku świadczenia na rzecz innych osób zobowiązania alimentacyjnego 

	

              ………………………								………………………………….
(Pieczęć zakładu pracy)								            (Data wystawienia)

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Zaświadcza  się, że Pan/i……………………………… ………………………………………                          

Zamieszkały/a…………………………………………………………………………………...

Jest zatrudniony/a ……………………………………………………………………………….

na czas……………………………………………………………………………………………     

na stanowisku ……………………………………………………………………………………

W miesiącach wymienionych w rubryce 1 faktycznie wypłacony dochód (bez względu na okres,   którego dotyczy) wyniósł:

Miesiąc
faktycznej 
wypłaty	Dochód* 	
1	2	

		
Razem		

					…………………………………………………..
							(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

* Za dochód uważa się przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania, należnego podatku dochodowego od osób fizycznych oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie społeczne, niezaliczonych do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).
W przypadku potrącania z wynagrodzenia pracownika kwot należnych alimentów należy przedstawić dochód pomniejszony odpowiednio o te kwoty.

                			 DOTYCZY REMONTU LOKALU MIESZKALNEGO: 

Informacje o lokalach przeznaczonych do remontu oraz o terminach składania wniosków o te lokale zawarte są 
w publikowanych w ciągu roku ofertach mieszkaniowych. Oferty takie podawane są do publicznej wiadomości na tablicy informacyjnej w siedzibie tut. Urzędu oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Białogard w Biuletynie Informacji Publicznej w zakładce:
BIP > URZĄD MIASTA BIAŁOGARD > Wydziały Urzędu Miasta > Wydział Gospodarki Komunalnej > Informacje z zakresu zasobu mieszkaniowego
    Adresowane są do wszystkich mieszkańców Białogardu, którzy są w stanie wykonać remont lokalu na własny koszt, a których średni miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka gospodarstwa domowego nie przekracza 
 2.676,88 zł w gospodarstwie jednoosobowym i 2.007,66 zł na osobę w gospodarstwie wieloosobowym. 
    Koszty wykonania remontu takiego lokalu kształtują się różnie, w zależności od stanu technicznego lokalu wykazanego w ofercie mieszkaniowej.