URZĄD MIASTA BIAŁOGARD ul. 1 Maja 18
WYDZIAŁ OCHRONY ŚRODOWISKA– tel. 94 35 79 161	OŚ-01

                                                                                  	…………………............,............................
                                                                                                                                            (miejscowość)                             (data)
								
										BURMISTRZ BIAŁOGARDU 
WNIOSEK 
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW/A/ - KRZEWU/ÓW ⃰ )  
1.	Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza nieruchomości albo właściciela urządzeń,
o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego, na której znajduje/ą/ się drzewo/a/ - krzew/y/ zamierzone do usunięcia:
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................................................................
2. Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba właściciela nieruchomości  (jeżeli nie jest nim posiadacz
   wymieniony w ust. 1): 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Miejsce położenia nieruchomości, na której znajduje/ą/ się drzewo/a - krzew/y zamierzone do usunięcia:
1)	numer ewidencyjny działki i obrębu,…………………………………………..……………………………………………….
2)	adres, jeżeli nieruchomość go posiada:………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................................4. Nazwa gatunku drzew/a/ oraz obwód pnia drzew/a/ mierzonego na wysokości 130 cm,
      a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
1)	posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni,
2)	nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa
…...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
⃰ )  niepotrzebne skreślić
														1/3

      5.  Nazwa gatunku krzewu/ów/ i wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew/y/:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
      6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/a/ - krzewu/ów oraz wskazanie czy usunięcie
          wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
7. Termin zamierzonego usunięcia drzew/a/ - krzewu/ów:……………………………………………………………………..
        
             ………………………………….
              									     	   (podpis wnioskodawcy)

Uwaga!  
Do wniosku należy załączyć:
1)	oświadczenie o:
a) posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie
     własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego - załącznik nr 1
b) udostępnieniu  w sposób zwyczajowo przyjęty przez: 
- spółdzielnię mieszkaniową - członkom spółdzielni, właścicielom budynków lub lokali   niebędących członkami spółdzielni oraz osobom niebędącym członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, 
-   zarząd wspólnoty mieszkaniowej -  członkom wspólnoty,
informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/a/ lub krzewu/ów oraz wyznaczeniu co najmniej 30-dniowego terminu na zgłaszanie uwag,
            - złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań; 
2)	zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew/a/ lub krzewu/ów, jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem; 
Zgoda nie jest wymagana w przypadku wniosku złożonego przez:
a)  spółdzielnię mieszkaniową,
b) wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną
   zarządowi,
c) zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa,
d) użytkownika wieczystego nieruchomości,
e) posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędących podmiotem określonym pod lit. a)-d);
3)	rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 2004 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzew/a lub krzewu/ów w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;
2/3
4)	projekt planu:
a) nasadzeń  zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej
    niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych
    krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa lub krzewy w rozumieniu
    art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska  lub
b) przesadzenia drzew/a lub krzewu/ów,
            -  jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki 
            lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu
            i planowanym terminie ich wykonania;
5)	decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
6)	zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym
w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt. 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody,  jeżeli zostało wydane.

Podstawa prawna:

Art. 83, 83a i 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2022 r. poz. 916, z późn.zm.). 
Zezwolenie jest zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie cz. III ust. 44 kol. 4 pkt 6 załącznika do ustawy z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej( Dz. U. z 2021 r. poz. 1923,z późn. zm.).

														3/3
											Załącznik nr 1

Oświadczenie
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
(wzór dla osób fizycznych)

Na podstawie art. 83b ust. 1 pkt 2 i ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(Dz. U. z 2022 r. poz.  916, z późn. zm.),
ja, niżej podpisany/a

……………………………………………………………………………………….…………………………. 
(imię i nazwisko – adres)
jako wnioskodawca *)/ pełnomocnik wnioskodawcy *) 

…………………………………………………………………………………………………………………,
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, określonej w art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego, 
oświadczam, że

posiadam*)/ wnioskodawca ………………………………..…………...………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

posiada *)  tytuł prawny władania nieruchomością położoną w Białogardzie przy ulicy ……………………., 
stanowiącą działkę/i gruntu oznaczoną/e numerem/ami *) …………………………...w obrębie………miasta Białogard, wynikający z:

1)	własności                                                             6)  dzierżawy
2)	współwłasności                                                   7)  najmu
3)	użytkowania wieczystego                                  8)  użyczenia
4)	użytkowania                                                         9)  ……………………..
5)	trwałego zarządu                                                                (inne)

Pouczenie:
Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r.  poz. 1138, z późn. zm.) - art. 233 § 1 i 6:
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3.
§ 6. Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeśli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

……………………………………                                    …………………….………………………………
             (miejscowość i data)                                                                   (podpis osoby składającej oświadczenie)

* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 1

Oświadczenie
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
(wzór dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych 
nieposiadających osobowości prawnej)

Na podstawie art. 83b ust. 1 pkt 2 i ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(Dz. U. z 2022 r. poz.  916, z późn. zm.),
ja, niżej podpisany/a

……………………………………………………………………………………….…………………………. 
(imię i nazwisko)
jako ………………..…………… *)/ pełnomocnik wnioskodawcy *) 
   (pełniona funkcja)

…………………………………………………………………………………………………………………,
(nazwa i siedziba wnioskodawcy)

pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, określonej w art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego, 
oświadczam, że

wnioskodawca ………………………………..………………………...………………………………………
(nazwa i siedziba wnioskodawcy)

posiada  tytuł prawny władania nieruchomością położoną w Białogardzie przy ulicy ………….……………., 
stanowiącą działkę/i gruntu oznaczoną/e numerem/ami *) …………………………...w obrębie………miasta Białogard, wynikający z:

1)	własności                                                             6)  dzierżawy
2)	współwłasności                                                  7)  najmu
3)	użytkowania wieczystego                                 8)  użyczenia
4)	użytkowania                                                        9)  ……………………..
5)	trwałego zarządu                                                                  (inne)

Pouczenie:
Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.) -  art. 233 § 1 i 6:
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3.
§ 6. Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeśli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

 ……………………………………                                		…………..…………………….………………………………
      (miejscowość i data)                                                             (podpis osoby składającej oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić