URZĄD MIASTA BIAŁOGARD ul. 1 Maja 18
WYDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I FUNDUSZY ZEWNĘTRZNYCH – 
tel.94 35 79 222	PFZ-03	

Białogard, dnia...........................
BURMISTRZ BIAŁOGARDU
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA( ZEZWOLEŃ) NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
Proszę o wydanie zezwolenia (zezwoleń) na sprzedaż napojów alkoholowych 1):
•	do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa,
•	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa),
•	powyżej 18% zawartości alkoholu.
•	przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży
•	przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży

Oznaczenie przedsiębiorcy-................................................................................................................................
firma lub nazwa przedsiębiorcy ze wskazaniem formy prawnej, a w przypadku
...........................................................................................................................................................................
osoby fizycznej– imię i nazwisko przedsiębiorcy oraz nazwę, pod którą wykonuje działalność gospodarczą
...........................................................................................................................................................................
Siedziba i adres..................................................................................................................................................
W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej……………………………………………….
Przedmiot działalności gospodarczej ................................................................................................................
Nazwa i adres punktu sprzedaży  ......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
..........................................................................................................................................................................

.................................................
podpis wnioskodawcy

           1)  postawić znak „x” we właściwych kratkach,
2)  w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w formie spółki cywilnej, wniosek podpisują wszyscy wspólnicy  spółki

Do wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć następujące dokumenty:
1.	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
2.	pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3.	decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2023 r., poz. 1448),
4.	dokument potwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem potwierdzającym uiszczenie opłaty skarbowej,
5.	Oświadczenie wymagane od Wnioskodawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w RODO.