Białogard, dnia …………

                                                                               Przewodniczący  
                                                                              Rady Miejskiej
                                                                       Białogardu

WNIOSEK
O NADANIE MEDALU
        „ZA ZASŁUGI  DLA  MIASTA BIAŁOGARDU”

1.  ……………………………….………………………………………………………………
        /Wnioskodawca/

2.Osoba lub jednostka organizacyjna, której ma być nadany medal:
    1)	Imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej		
2)	Imiona rodziców		
3)	Data i miejsce urodzenia		
    4)	Miejsce zamieszkania lub siedziba jednostki		

3.Szczegółowa charakterystyka kandydata:
	
4.Opis wkładu lub osiągnięć uzasadniających nadanie medalu:

……………………………..
Podpis wnioskodawcy